被诊断糖尿病,代表生活方式该改变了。吃血糖药跟打胰岛素,并不是最困难的事情,「改变生活习惯」才是最难办到的!
糖尿病患为什么不运动?
简言之,知易行难!虽然很多人都知道运动的好处,却有更多因素阻碍病人去运动,例如:没时间,不想运动,害怕受伤,或者是,不知道该怎么运动。
根据研究,大约只有不到一半的病人真的有在运动(定义:中等强度以上的运动,一次30分钟,一周三次)。
此外,糖尿病患(或糖尿病高风险的族群)与健康人不同,身体可能存在一些问题,受伤风险会较高。
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安排运动之前,应该要注意以下几点:
A.是否有急性或慢性併发症;若有慢性併发症,目前的严重程度?
1.急性并发症:若病患现在处在高血糖高渗透压状态(Hyperglycemichyperosmolarstate,HHS)及糖尿病酮酸中毒(Ddiabeticketoacidosis,DKA)的情况下,绝对不适合进行运动!同时也要评估,最近是否有心肌梗塞或脑中风等情况。
2.慢性併发症:大血管病变,小血管病变,神经病变等。
a.大血管病变:冠状动脉疾病,周边血管疾病。
b.小血管病变:眼底病变,在运动前要详细评估眼底是否有异常。肾病变,虽然运动后尿蛋白会升高,但并没有强烈证据指出高强度的运动会恶化糖尿病肾病变。
c.神经病变:周边神经病变,足部失去保护的神经感觉,容易在运动过程当中受伤,提高感染风险。
自主神经病变,可能会出现心跳异常,心跳对运动的反应变差,血压异常等。这类病人,偶尔会出现静止心跳偏快,最大运动心跳偏低的情况。
B.糖化血色素,血糖,血脂肪跟蛋白尿严重程度?
C.血压:平时血压,目前血压用药,是否有姿势性低血压的情况
D.自我血糖监测记录
E.体重跟身体质量指数
F.目前药物跟服药时间
G.过去运动的经验
H.营养状况和计划:最近习惯的用餐时间,进食量,饮食偏好种类
I.其他非糖尿病的疾病史:如抽烟,心脏病,肾衰竭等
运动处方笺可分成三大主轴来安排,分别是心肺训练、阻力训练跟伸展运动/矫正训练。
每项都建议要进行运动前测,所谓的运动前测,是用来了解糖尿病患目前的心肺能力、最大肌力、关节活动度、动作缺陷等。
A.心肺训练前测:
可使用跑步机(Treadmillergometer),若有週边血管病变者则可以改用脚踏车。从低强度开始往上提升,评估最大摄氧量、心跳、血压、12导程心电图等。
B.阻力训练前测:
使用机械式器材、等速肌力测试仪等,来测定RM(RepetitionMaximum最大反覆次数:指的是在一定负荷下,能进行动作的最大次数)。
卧床或重病者可能无法进行此项测验;根据AmericanCollegeofSportsMedicine(ACSM),有严重糖尿病眼底病变者,不建议进行高强度的心肺训练跟阻力训练,以避免提高视网膜剥离或玻璃体出血的风险。
注:阻力训练跟前测的绝对禁忌症(fromACSM)=不稳定心绞痛,冠心症,严重心衰竭,无法控制的心律不整,严重肺高压,严重主动脉瓣狭窄,急性心肌炎、心内膜炎、心包膜炎,严重高血压(/mmHg),主动脉瓣剥离,糖尿病眼底病变。
C.伸展运动/矫正训练前测:
坐姿体前弯检测(Sit-and-reachgoniometry):
此项目为Clinicalexercisephysiology所建议(此项检测我持保留态度,因为坐姿体前弯会给腰椎太多压力)。
在运动前,如果肩关节、胸椎、髋关节、脚踝等没有足够的活动度,亦或颈椎、肩胛骨、腰椎、膝关节没有良好的稳定度,直接进行运动,就容易出现问题导致受伤。
此外,现代人因为久坐上班的关係,常常容易出现胸椎、髋关节、脚踝活动度不足的问题,可进行矫正动作检测,找出动作缺陷。
注:储备摄氧量(VO2reserve),为「最大摄氧量」与「休息摄氧量」的相差值。
例如,最大摄氧量为3.3公升/分,安静状态下摄氧量为0.3公升/分,则储备摄氧量即为3.0公升/分。若运动目标是储备摄氧量的60%(60%VO2reserve),储备摄氧量再乘以60%,得到1.8公升/分。
反过来说,若运动状态下摄氧量为1.8公升/分,代表达到60%的储备摄氧量,即为中等强度运动。
训练规划PROGRAMDESIGN
心肺训练
糖尿病患的血管容易出现动脉粥样硬化,藉由心肺运动可以改善这方面问题。对大多数的病人来说,心肺运动所佔的比例应该要比阻力训练或柔软度训练来得多。
模式(Mode)
目标不同,应有不同的训练计画。举例来说,糖尿病患经常合併肥胖问题,维持一个稳定的热量赤字(energyexpenditure)是主要的目标。
由美国糖尿病预防研究(Diabetespreventionprogram,DPP)和LookAHEAD(ActionforHealthinDiabetes)研究得知,以体重减少7~10%为目标的治疗性生活型态改善,会优于药物治疗。
走路是最常选择的运动模式,稳定、低强度、安全;其他训练模式如跑步等,建议要有一定肌力基础加上正确的跑步姿势,再来进行跑步训练会比较佳。
*强度(Intensity)*
运动处方的强度设定有几种方式,可以用前测所得到的最大摄氧量或最大心跳数来设定;美国运动医学会(ACSM)则建议,最好採用储备摄氧量(VO2reserve)。
针对血糖改善效果,运动强度会比运动量来得更佳;建议运动要达到中等强度,心肺负担跟骨骼肌肉受伤等风险,相较于高强度运动来得低,且较能持之以恒。
所谓的中等强度,即运动强度要达到40~60%的储备摄氧量(VO2reserve),或者是运动自觉强度(BorgRatingofPerceivedExertion)达到11~13(轻鬆~有点吃力)。
*频率(Frequency)*
每週3~7天(运动的时间长短、强度、减肥目标、个人兴趣等都会影响频率)。一旦开始运动,血糖的改善大约可在1~3天内看到效果(因人而异)。
一週内挑不连续的三天运动,两次运动间隔不超过两天以上;或者,一週运动5天都是不错的选择。
每天打胰岛素的人,建议每天运动,胰岛素剂量跟热量消耗会比较规律;施打胰岛素的病人,每两叁天才运动一次,或是偶尔才运动,容易出现血糖不稳的情况。
举例:非运动日跟运动日热量消耗不同,若施打同等剂量胰岛素,非运动日可能会出现高血糖,运动日反而低血糖风险较高。
时间量(Duration)
运动时间量,建议一周分鐘(30分鐘,一週五天)中等强度运动,或是一週60分鐘高强度运动(20分鐘,一週叁天)。强度跟时间渐进式提升以避免受伤,目前没有研究指出最佳的提升速度,因人而异。
时间点(Time)
针对施打胰岛素的病人,考量到低血糖风险,运动时间点尽量避开胰岛素作用效果的最大时间点。
运动后低血糖会比运动中低血糖常发生,因此使用胰岛素或磺脲类药物的病人,不建议晚上运动,以免睡眠中发生低血糖。
阻力训练(也叫抗阻训练)
阻力训练具有改善心肺功能,葡萄糖耐受不良,肌少症等好处。
阻力训练建议进行5~10种大範围肌群的运动动作(例如:肩推、胸推、深蹲、硬举、爆发力上膊等),每种动作1~3组,一组约8~15下至力竭。
阻力训练建议每週安排2~3天,在不连续日进行。运动强度採渐进式超负荷模式,频率跟时间量可逐量增加;若有安全考量,可斟酌降低强度。
伸展运动/动作矫正
改善关节活动度的训练,跟有氧运动还有阻力训练一样重要!
研究显示,合併伸展运动跟阻力训练,可以改善第2型糖尿病人的关节活动度。
关节活动度不足有很多因素,肌肉太紧绷就是原因之一,可藉由伸展或一些工具如滚筒等,来放鬆肌肉。
有了足够的关节活动度,再来追求动作的稳定度,这是GrayCook(物理治疗师、运动教练、FMS创始者)再叁强调的重点。
怪兽训练何立安博士也强调,训练课程不应该只有伸展拉拉筋或矫正动作缺陷而已,矫正的目的是为了接下来的肌力训练(阻力训练)。
总结而言,合并肌肉柔软度、关节活动度、动作矫正的训练,再配合阻力训练,才是全方位的训练菜单。
监测MONITORING
低血糖或高血糖,皆有可能出现在运动前、运动中、运动后。
运动前,每位病人都要验血糖,来确定是否能安全地运动,特别是使用胰岛素或(促进胰岛素分泌的)口服降血糖药的病人。
同时要规划清楚运动的时间还有强度,评估是否需要额外补充碳水化合物。运动后,也要追踪血糖值,预防出现运动后低血糖。
运动前低血糖
若病人是藉由饮食或口服药物控制血糖,低血糖风险很低(或没有),运动时间低于60分鐘,大多不需要额外补充碳水化合物。
若血糖低于5.6mmol/L(mg/dL),将进行低强度短时间运动(如:骑室内脚踏车或走路30分鐘),可以补充5~10克的碳水化合物。
若血糖大于5.6mmol/L(mg/dL),则不需要补充。
若血糖低于5.6mmol/L(mg/dL),将进行中强度中等时间运动(如:慢跑30~60分鐘),可以补充25~45克碳水化合物。
若血糖介于5.6~10mmol/L(~mg/dL),则补充15~30克碳水化合物。
若血糖低于5.6mmol/L(mg/dL),将进行中强度长时间运动(如:骑自行车60分鐘),可以补充45克碳水化合物。若血糖在5.6~10mmol/L(~mg/dL),则补充30~45克的碳水化合物。
(仍须因人而异)
运动前高血糖
若血糖大于16.7mmol/L(mg/dL),建议验一下尿酮(or血酮),若报告异常,先排除是否有糖尿病酮酸中毒等情况,再开始运动。
若血糖大于16.7mmol/L(mg/dL)但没有酮体产生(且排除高血糖高渗透压状态),仍可运动但要随时补充水分。
(仍须因人而异)
运动中低血糖
运动中出现低血糖,常常是因为下述塬因,例如:口服药或胰岛素过量、摄取的碳水化合物过少、误餐、过量或规划不当的运动菜单等。
大部分低血糖都会合併症状,不过有些病人可能没有症状,要特别小心!运动过程中若出现胸口不适,也要立即停止并请专业医疗人员评估。
运动后低血糖
运动后低血糖主要原因之一,是因为肌肉要补充消耗掉的肝醣,使用血液的葡萄糖来合成肝醣,通常发生在超过30分钟中等强度以上的运动。
运动后高血糖
对于胰臟已经无法分泌更多胰岛素的病人来说,运动诱发的「反调节荷尔蒙」,如:生长激素、皮质醇、儿茶酚胺类等,反而造成运动中或运动后高血糖,这种情况在第1型跟第2型糖尿病人都可能发生。
高强度运动也有可能导致高血糖,针对此种情况,强度跟时间就需要调整。
特殊考量:若病人有在使用钠-葡萄糖共同转运器2型抑制剂(SGLT2inhibitor),某些情况下,可能会出现正常血糖值的糖尿病酮酸中毒,单看血糖值会误判,此类病人在这种情况下也不适合运动!
总结:运动处方笺的规划,需要评估过去病史、身体状况、糖尿病併发症、饮食习惯、药物剂量、运动偏好、心肺功能、肌力/肌耐力、关节活动度跟动作缺陷等;
需要参与的人员,包括了家属、营养师、糖尿病卫教师、护理师、药师、运动教练跟医师等。
把运动当作是治疗糖尿病的必备选项,并内化成生活习惯的一部分,对抗糖尿病这条路才能走的长长久久。