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上睑下垂的鉴别诊断非常广泛，需要对导致这种症状的所有疾病有较高的认识，以避免误诊和不必要的检查......
一、上睑解剖眶区和眼睑区的皮肤皮下结缔组织眼轮匝肌：由内至外分为睑板前轮匝肌、眼眶前轮匝肌、眼轮匝肌。与提上睑肌作用相反、相互拮抗，眼轮匝肌收缩时关闭眼睑。面神经支配。睑板：含丰富的弹力纤维和睑板腺，由结缔组织构成，支撑上睑。眶膈：内含脂肪团，进出眼眶的神经、血管。提上睑肌及其腱膜：提上睑肌为骨骼肌，动眼神经支配，构成上睑大部分组织，扇形，发自同侧眶尖向前下移行为腱膜。腱膜分别附着在外眦和内眦上，向前附着在睑板的前面。腱膜与其他解剖结构也有部分附着点，如眶膈、结膜囊、眶上切迹等。Muller肌：为平滑肌,发自提上睑肌的内层止于睑板上缘，维持上睑睁开，是提上睑肌的辅助肌肉，受交感神经支配。睑结膜。二、何谓上睑下垂？上眼睑低于正常解剖位置时，即出现上睑下垂，通常指角膜巩膜上缘以下1-2mm。严重程度按上睑覆盖角膜与瞳孔的程度，分为：轻度—上睑缘遮盖瞳孔1-2mm；中度—上睑缘遮盖瞳孔3-4mm；重度—上睑缘遮盖瞳孔＞4mm。下垂的原因分为机械性、腱膜性、肌源性、神经源性或由神经肌肉连接疾病产生。可分为单侧或双侧，视发病年龄而定，可分为后天或先天性。对上睑下垂进行系统的评估对于诊断和治疗至关重要。三、如何探索上睑下垂患者？完整的病史和体格检查。病史应包括发病年龄、家族史、相关神经学或眼科症状，眼创伤或手术史。检查应首先对病人进行视觉检查，分析头部位置和额肌收缩情况。此外，还应分析上睑提肌的功能、上视和下视时上睑位置、眼球运动和是否眼斜视等情况。轮匝肌无力，通过要求病人闭眼来检查，通常与肌源性和神经肌肉接头疾病有关。疲劳实验，要求病人保持向上凝视1分钟，有助于排除神经肌肉接头疾病。完整的神经系统检查必须进行，以发现颅神经病变、肌无力和感觉异常。Fig.2上睑下垂临床检查：Fig.2注释：（a、b）为诊断和手术决策而进行的重要测量。(a)应在初始眼位进行测量。(b)边缘反射距离1，正常值3~4.5mm，边缘反射距离2，正常值接近5mm，睑裂正常值8~12mm，上睑沟正常值1~1.5mm。(c-e)提上睑肌的功能，定义为上睑从极端向下凝视到极端向上凝视(d和e)之间的距离。在这一分析过程中，额部肌肉的功能应该通过用手指压在眉毛(C)上来抵消。如果上睑覆盖的距离大于10毫米，则被认为是正常的；相反，低于6mm的距离被认为是病理性的。（1）机械性任何机械性病因均可致上睑下垂。包括眼睑或眼眶肿瘤、感染，如蜂窝织炎或睑腺炎、麦粒肿，上睑血肿、血管瘤。上睑下垂可能是由潜在的肿块或浸润性病变引起的，应进行眼眶影像学检查，如MR压脂成像、增强MR。创伤性上睑下垂和术后上睑下垂。（2）腱膜病变上睑提肌腱膜变薄或裂开是获得性上睑下垂最常见的原因。上睑提肌功能正常，向下凝视时上睑下垂更加严重。眼球运动和轮匝肌功能正常，但皮肤和(或)上睑脂肪萎缩常见，也可观察到眼睑位置异常，外翻或内翻。腱膜性上睑下垂为老年患者常见病因，通常为中至重度水平的双侧上睑下垂，需要手术治疗（Fig.2）。家族史，以及眼外伤或眼科手术史，都可以存在。腱膜上睑下垂也可继发于硬性或软性隐形眼镜的使用，这是由于提上睑肌腱膜或Muller肌被隐形眼镜持续损伤和(或)眼睑被佩戴眼镜时重复操作损伤所致。另外，眼睑松弛症是一种罕见疾病，其特征是反复出现无痛性眼睑水肿(与局部基质金属蛋白酶功能失调有关)，也是造成腱膜性眼睑下垂的另一个原因。眼睑松弛症也是其他疾病谱的一部分，如Ascher综合征，它也会导致唇部和上睑水肿，或由gelsolin基因突变引起的淀粉样变，这也与角膜晶格营养不良和双侧面瘫有关。（3）肌源性先天性孤立性先天性肌源性上睑下垂是最常见的婴儿起病型上睑下垂，此前被认为是一种肌源性疾病，最近的发现表明它可能是继发于提上睑肌神经支配异常所致。75%的病例上睑下垂为单侧受累、随时间病情无进展，而且当双侧受累时上睑下垂明显不对称（Fig.2a）。患者上视时出现上睑提肌收缩乏力，下视时肌肉松弛不足。5%的病例还伴有上直肌发育不良，可导致垂直斜视和异常Bell征。虽然先天性上睑下垂通常是散发的，但家族病例已被定位在染色体1和X上。最近发现，COLl25A1基因的突变与该病有关。先天性小睑裂综合征（BPES）的特征是上睑下垂、小睑裂和反向内眦赘皮，BPES合并卵巢发育异常、不育，主要由FOXL2基因突变所致。近年来，以眼睑裂狭小、智力低下等为特征的罕见综合征的遗传学特征已被证实。kaufman综合征是由UBE3B基因突变引起的，以小头畸形、面部畸形、胃肠和泌尿生殖功能障碍为特征。Helsmoortel-vanderAa综合征是由ADNP基因突变而产生的，其特征是智力残疾、孤独症、上睑下垂或BPES。FOXP1基因突变导致与面部畸形相关的智力残疾,KAT6B基因的突变会产生Ohdo综合征，特征为面部畸形、严重智力残疾、心脏、牙齿和听力异常。先天性眼外肌纤维化(CFEOM)被归类为颅神经支配障碍性疾病，该病中动眼神经核发育不正常，导致动眼神经失活或发育不良，因此由神经支配的肌肉也是发育不良的，而拮抗肌的发育过程无对抗，逐渐纤维化。CFEOM有三个亚型：显性(1型和3型)和隐性(2型)，1型是由KIF21A基因突变引起的，而KIF21A基因与神经元的发育有关，导致睑提肌和上直肌萎缩，导致严重的眼抬高和上睑下垂。2型由PHOX2A基因突变引起，可产生双侧上睑下垂、外斜性眼肌麻痹和偶而出现的肌萎缩。3型由TUBB3基因突变产生，特征为上睑下垂、丘脑麻痹、认知障碍、面部畸形和/或数字异常（看到的数字？）。后天性后天性肌源性上睑下垂病因多样。CPEO为线粒体疾病，表现在任何年龄，包括对称的双侧上睑下垂，并伴有眼外肌进行性无力，导致固定眼位（Fig.2）。当出现其他神经系统或全身症状，如耳聋、视网膜病变或视神经病变、吞咽困难、构音障碍或肢带肌无力时，均为CPEO的症状。骨骼肌肉活检显示出破碎红纤维和细胞色素氧化酶-阴性纤维。当患者出现单纯的眼部症状时，可在上睑下垂手术中行上睑提肌活检，较之小腿肌肉活检能较好地表达。眼眶肌肉MR提示眼外肌萎缩，眼外肌T1高信号和T2信号延长。成纤维细胞生长因子21和生长分化因子15被认为是线粒体紊乱的特异性血清标志物。线粒体DNA(MtDNA)的单个碱基丢失是CPEO患者最常见的遗传发现，其次是MtDNA的单个碱基突变或核基因的突变。眼咽型肌营养不良为常染色体显性遗传病，由PABPN1基因内GCN碱基对异常扩增而产生，在PABPN1蛋白的N端增加额外的丙氨酸残基，这与RNA代谢有关。临床发作发生在生命的第4~6个十年，双侧对称上睑下垂是发病的第一症状（Fig.3）。眼外肌功能通常正常，尽管在纯合子突变的情况下，可以发现不完全的眼肌瘫痪。肌营养不良I型或强直性肌营养不良是双侧或单侧轻度上睑下垂的常见原因。该病为显性遗传疾病，由DPMK基因中异常的GTG扩展，可产生多个症状，包括远端肌肉无力和肌强直、构音障碍和吞咽困难、面部瘫痪以及心脏或呼吸受累（Fig.2）。诊断需临床和基因检查相结合。上睑下垂也可以出现在几种先天性肌病，如中央核，中央核心或杆状体肌病。这些疾病的特点是先天性肌肉无力，低张力和高频率的心肺并发症。诊断仍以肌肉活检为基础，并经遗传学研究证实。除遗传性肌病外，甲状腺肿性肌病也可出现上睑下垂。局部炎症和水肿，如眼眶肌炎或皮肌炎，也会产生上睑下垂。Fig.3肌源性上睑下垂（4）神经肌肉接头NMJMG，上睑下垂波动，晨轻暮重，临床检查时出现疲劳，可以是单侧或双侧，对称的，或明显不对称的。在最初症状仅限于眼肌的病人中，有50-85%在疾病的头两年内会发展为全身重症肌无力，ACh-R抗体阳性和发病年龄在50岁以下被认为是泛化的危险因素，在剩下的15%中，症状仅限于眼部肌肉。诊断依据：符合临床的病史+补充试验阳性结果。冰袋实验简单无创，阳性：当上睑冰敷2min后，迅速测量睑裂大小（＜10s），瞳孔轴线上睑裂立刻增加2mm以上（Fig.4），敏感性低，但特异性90%。最近报道，抗cortactin抗体与MG有关。在最近的一个病例系列中，23%的仅有抗cortactin抗体患者有单纯的眼部重症肌无力，而其余77%的患者有以眼部症状和轻度全身症状为特征的重症肌无力。上睑下垂也可以出现在其他获得性NMJ疾病中。Lambert-Eaton综合征上睑下垂的频率低于重症肌无力，上睑下垂或复视并不是典型的症状，但30%至50%的患者在疾病进展过程中出现上睑下垂。肉*杆菌中*，上睑下垂和复视会导致严重的球麻痹和肢体无力，以及胆碱能症状，如瞳孔散大、心动过缓和低血压。局部注射肉**素也会引起上睑下垂。先天性肌无力综合征患者也可发展为上睑下垂或复视，但在与肢带肌无力为主的基因突变(如DOK7、GFPT1、DPAGT1和ALG2)患者中，这是一个不寻常的发现。（5）神经源性上睑下垂的神经源性病因继发于上睑神经支配缺损。先天性先天性动眼神经麻痹常表现为上睑下垂伴眼外肌麻痹，而无瞳孔受累。在大多数情况下，病人没有其他神经表现。下颌瞬目综合征，是由第5至第3对颅神经运动纤维的异常连接而产生的。通常情况下，永久性上睑下垂的患者在咀嚼或大笑刺激翼状肌时会有短暂的上睑退缩。特征：1.单侧眼睑下垂（偶有双侧者）。2.张口时，下垂上睑提起，当吃东西时，由于张口和咀嚼活动，眼睑随之瞬动。3.下颌活动。睑裂变异，下颌动向健侧，下垂上睑上提，下颌动向病眼侧，下垂上睑不上提。有的睑裂反而小于健眼（Fig.5）。获得性最常见的原因是动眼神经损伤，在大多数情况下，由神经缺血引起。缺血性动眼神经麻痹多见于老年患者，与心血管危险因素有关。这些患者以急性上睑下垂和眼肌麻痹起病，而不涉及瞳孔。相反，在压迫性病变中，瞳孔一般受累，产生瞳孔散大，后交通动脉瘤或肿瘤是常见的病因。复发性痛性眼肌麻痹（Tolasa-Hunt综合征）是一种罕见的疾病，其特征是反复的单侧头痛和伴随的同侧眼眼动神经麻痹，包括上睑下垂。头痛可能于动眼神经麻痹前14天提前出现，眼眶增强MR显示动眼神经强化，皮质类固醇治疗有效。霍纳综合征是由从大脑到面部和眼睛的交感神经系统通路中断而产生的。上睑下垂是由Muller肌功能障碍产生，因此上睑下垂轻微，并伴随瞳孔缩小，面部无汗（Fig.5）。在儿童中，霍纳综合征可能表现为受累眼呈浅虹膜色。霍纳综合征的病因有几个方面，如颅脑外伤、脑干血管病变、颈动脉夹层或海绵窦血栓形成等。吉兰巴雷综合征也可以通过累及交感神经干而产生上睑下垂。四、手术对于大多数上睑下垂患者，手术是唯一可能的治疗方法。对于干眼症患者，或手术可导致慢性角膜脱出的患者，不建议手术。选择上睑下垂最合适的手术方式应考虑：提上睑肌的功能和上睑下垂的严重程度。手术技术可分为三组：额肌瓣悬吊术、上睑提肌缩短术和Muller肌缩短术。表1描述了这些手术的适应症和潜在并发症。最常见的手术并发症是上睑下垂矫正不足或过度矫正，双眼不对称。其他并发症包括缝合失败，感染，结膜脱垂和眼睛不能完全闭合，导致浅表点状角化溃疡（依赖于角膜暴露程度）。在这些情况下，手术结果被认为非常差，因为这些情况与眼部不适或疼痛高度相关，最严重的手术并发症是严重的球后出血，因为它会损害视神经并导致永久性残疾。
五、诊断流程
关键点：
上睑下垂的鉴别诊断非常广泛，需要对导致这种症状的所有疾病有较高的认识，以避免误诊和不必要的检查。
遗传学的进步，特别是二代测序，正在识别导致先天性上睑下垂的许多病原性基因。
新的手术技术和材料为眼部上睑下垂患者提供了更好的治疗方法。
参考文献：
Díaz-ManeraJordi,LunaSabina,RoigCarles,Ocularptosis
ifferentialdiagnosisandtreatment.[J].Curr.Opin.Neurol.,,31:-.
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