别把锅都甩给卫生棉条！关于中*性休克综合征Toxicshocksyndrome（TSS），大家是否有所耳闻？之前一直有个梗是说TSS“是一个由卫生棉条引发可怕的疾病”。TSS到底是怎么一回事？如何选择抗菌药物治疗？让我们通过案例来一探究竟？
病例回顾：
患者女，25岁，主因左下腹钝痛伴弥漫性粉红色皮疹2天就诊急诊。
▎现病史：1周前，患者于学生医疗保健中心诊断为链球菌咽喉炎，予阿莫西林治疗后出院。3天前，患者开始出现弥漫分布的粉红色皮疹，皮肤科医生诊断为阿莫西林过敏所致药疹，予停用阿莫西林，加用泼尼松治疗。
患者随后出现乏力、眩晕、恶心、呕吐、发热和左下腹钝痛。患者否认阴道出血或异常分泌物、排尿困难、尿频或尿急、黑便或便血。
▎既往史、个人史：既往体健，否认药物服用史，否认过敏史。偶尔饮酒，否认吸烟或吸食违禁药品。否认使用卫生棉条。
▎体格检查：口腔温度.46°F（39.7°C），呼吸频率20次/min、血氧饱和度93%、血压65/35mmHg、心律齐，心率波动在-bpm。神志清楚，精神正常、面色苍白、病态面容。全身弥漫分布红白相间斑疹，局部皮肤温暖、干燥。口咽清洁，无渗出或红斑。
肺部闻及弥漫分布中湿啰音。心音正常，心律齐，毛细血管再充盈时间延长。腹软，左下腹深压痛，未触及腹部包块，肝脾未触及。盆腔查体未见阴道或盆腔病变、宫颈摇摆痛、附件肿块或压痛，未发现异物。
▎辅助检查：血常规示白细胞计数31.6*/L，中性粒细胞百分比13%。血清肌酐2.4mg/dL（.2μmol/L）。动脉血气分析示二氧化碳分压（PCO2）27mmHg，氧分压（PO2）56mmHg，HCO3-19mmol/L，BE4.4mmol/L（正常范围0-2mmol/L）。尿液分析、宫颈分泌物革兰染色、胺臭味试验均阴性。胸片符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的表现。
图1胸片示ARDS
▎诊疗经过：考虑患者呼吸衰竭，行快速诱导气管插管。考虑患者不明原因感染性休克，经验性予克林霉素、万古霉素和美罗培南抗感染治疗、完善血、尿、呼吸道病原学培养，抗链球菌溶血素O（ASO）、中*性休克综合征*素-1（TSST-1）抗体。暂缓腰穿，收入内科重症监护室（MICU）进一步诊治。
01
基于以上信息，患者最有可能的诊断是？
A.疟疾
C.坏死性筋膜炎
B.中*性休克综合征
D.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征
答案
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B
讨论——by小布
TSS本身并不是一种疾病，而是细菌感染时的并发症，主要包括金*色葡萄球菌或化脓性链球菌产生外*素引起的。
表1TSS2种致病菌
年，由于卫生棉条制作工艺的缺陷，健康年轻月经期女性的金*色葡萄球菌TSS发病率急剧增加。卫生棉条破坏了月经期的酸性阴道环境，提高了阴道的氧分压和二氧化碳水平，为金*色葡萄球菌的生长提供了良好的环境。这些病例被报道后，卫生棉条的制作工艺发生了变化，金*色葡萄球菌TSS的发病率从年的12/下降至年的1/，年的发病率为0.5/。年化脓性链球菌TSS被报道，年的发病率为4.3-5.5/，儿童死亡率为5%-10%，成人死亡率为30%-80%。
表2链球菌TSS诊断标准
区分金*色葡萄球菌TSS和链球菌TSS存在困难，两种综合征均表现为非特异性全身症状和体征。感染通常位于鼻咽、口咽、阴道或皮肤，然而50%的病例没有明确的感染灶。
一些症状和体征也许可以协助区分这两种病因。金*色葡萄球菌TSS患者倾向于出现腹泻、呕吐、全身性红皮病、结膜充血和/或严重的肌痛。链球菌TSS患者经常出现软组织坏死（例如，蜂窝织炎、脓肿、肌炎或坏死性筋膜炎）、流感样症状和水痘（没有进行疫苗接种的患者）。
实验室检测外*素通常是区分这两种病因的唯一方法。75%的金*色葡萄球菌TSS患者由TSST-1导致（90%的经期病例和50-60%的非经期病例）。如果检测到TSST-1抗体存在，金*色葡萄球菌TSS的特异性高达90%。
链球菌TSS由不同的外*素介导，但是全都与细菌细胞膜上的M蛋白相关。链球菌外*素A、B、C仅出现在13%的链球菌TSS病例，而M蛋白存在于75%的病例。然而，目前没有可靠的方法用于检测M蛋白。
链球菌溶血素O是另一种链球菌产生的*性免疫原性蛋白，能够通过检测抗链球菌溶血素（ASO）的浓度进行评估。这项检测的敏感性62%-76%，特异性79%-85%。因此，ASO浓度升高通常提示病因为链球菌。
75%的链球菌TSS病例血培养结果阳性，非经期金*色葡萄球菌TSS患者中，50%的病例血培养结果阳性，而在经期TSS病例中血培养阳性率＜5%。
患者收入MICU后呼吸状态稳步改善，48h后拔管，继续克林霉素和美罗培南治疗。
腰椎穿刺显示葡萄糖和蛋白质水平正常，没有白细胞，革兰染色和培养阴性。患者的HIV、流感病*A/B抗原、球孢子菌和传染性单核细胞增多症培养均阴性，血培养、尿培养和呼吸道培养均阴性。2周后TSST-1抗体回报阳性，ASO浓度正常。
治疗序贯为口服抗生素，患者肾功能和白细胞计数缓慢恢复正常，14天后出院回家。患者最终的出院诊断为金*色葡萄球菌TSS，可能来源于呼吸道疾病（例如肺炎）。
02
下列实验室检查，哪项在金*色葡萄球菌TSS中最少见？
A.TSST-1抗体阴性
C.血清肌酐水平升高
B.血培养阴性
D.ASO浓度正常
E.上述所有均见于金*色葡萄球菌TSS
答案
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E
讨论——by孙丹雄
TSS是特殊类型的感染性休克，特指细菌*素导致的休克。
金葡菌导致的TSS目前已非常少见，近些年少有确诊且报道的病例，不同的文献观点颇有差异。
年，美国CDC确定的TSS定义的6项标准：
①发热，体温≥38.9℃；
②全身弥漫性皮肤充血；
③发病1～2周后皮肤脱皮，特别是手心和足底；
④低血压或体位性晕厥；
⑤有3个以上器官受损；
⑥血、咽试子或脑脊液细菌培养阴性，其它传染病血清学反应阴性。
符合上述6项临床指标者为确诊病例。
从诊断标准可以看出，诊断金葡菌TSS需要细菌培养阴性。但后来很多学者认为，金葡菌TSS的诊断必须有病原学证据始可确诊。没有实验室检查则很难区分到底是金葡菌还是链球菌导致的TSS。
所以有学者认为。非经期金葡菌TSS的诊断更需重视下列实验室检查：
①临床分离到金葡球菌；
②实验室检测到中*性休克*素-1（toxicshocksyndrometoxin-1,TSST-1）或金葡球菌其他*素；
③血中检测不到TSST-1抗体（患者缺乏TSST-1抗体，所以才容易患病）。
综上所述，金葡菌TSS患者常常TSST-1抗体阴性，血培养一般为阴性，因为存在休克血清肌酐水平通常升高，链球菌感染的指标ASO浓度正常。
02
下列哪种经验性抗感染治疗方案是TSS患者的首选？
A.青霉素+红霉素
B.克林霉素+万古霉素+青霉素
C.克林霉素+甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
D.单用青霉素
E.青霉素+万古霉素+庆大霉素
答案
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B
讨论——by放荡不羁药匣子
不管TSS由何种细菌引起，TSS的初始治疗是相同的，晶体液和升压药用于治疗低血容量性休克，密切监测患者的平均动脉压和中心静脉压。青霉素或β-内酰胺类抗生素用于治疗链球菌TSS，万古霉素或半合成抗葡萄球菌青霉素用于治疗金*色葡萄球菌TSS。克林霉素为TSS的标准治疗药物，其临床疗效显著优于青霉素或β-内酰胺类抗生素（83%vs14%）。相比于青霉素，克林霉素有更长的抗生素后效应，通过抑制链球菌M蛋白的产生更好的实现促进细菌吞噬的作用。此外，克林霉素能够降低90%病例的TSST-1水平，而青霉素或其他β内酰胺类抗生素也许会增加TSST-1水平。由于该案例非我国病例，抗菌药物选择时应结合本地耐药情况。目前我国链球菌对克林霉素耐药率较高，但对甲氧西林敏感的金*色葡萄球菌（MSSA）耐药率在30%以下。图2不同细菌对克林霉素耐药率目前我国青霉素对链球菌仍保持高度敏感，但对葡萄球菌包括MSSA耐药率较高。图3不同细菌对青霉素的耐药率国外关于TSS患者经验性抗感染治疗方案首选克林霉素+万古霉素+青霉素。有人可能会有疑问？真的需要这么多抗菌药物联合么？个人觉得还是有必要的。首先中*性休克综合征*素-1（TSST-1）是超抗原，会促进免疫系统对严重感染时过度反应，造成机体炎症蔓延和发热时进入休克状态，如果不能及时有效的抗感染治疗可迅速导致多脏器衰竭例如急性肾衰竭（血清肌酐＞2mg/dL或已有肾脏疾病患者血清肌酐＞2倍基线值）、ARDS、弥漫性血管内凝血（DIC）。严重可导致患者死亡，因此对于严重感染时的经验性治疗该出手时就出手，当出现危及生命的严重感染时，不能明确是否为耐药的金葡菌感染时需覆盖MRSA经验性治疗。关于抗菌药物的合理使用，我们不仅要学会克制的减法，“重拳出击”的加法也不能忘。金*色葡萄球菌TSS病死率在3%~5%，化脓性链球菌TSS病死率＞40%，但如果能及时治疗是可以完全治愈的。如果能明确诊断，也能明确病原体是MSSA或MRSA可减少抗菌药物的联合。表32种TSS治疗方案其实除了使用卫生棉条的女性，烧伤、昆虫叮咬及术后感染也可能引起TSS，所以不分性别，男性和儿童也有可能患病。对于使用卫生棉条的小姐姐们来说也不必过度恐慌，随着产品的改进，现已不常见其致病了。
参考资料：
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