白癜风治疗那里好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/作者：赵宁房兵单位：上海交通大学医医院概述颞下颌关节紊乱病（TemporomandibularDisorders，TMD）是一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌和所有相关组织的骨骼及神经肌肉疾病的总称。该病在人群中具有一定的普遍性，文献报道人群中颞下颌关节相关症状的患病率在成人中高达55%~80%，大部分表现为关节区弹响等轻微临床症状，其中约3.6%~7%的患者会出现较严重的临床症状（疼痛、张口受限等），需要寻求相关治疗。但因该类疾病具有病因机制复杂、临床表现个体差异大、诊断手段局限、治疗方法存在较大争议、多数患者需要多学科联合治疗等特点，因此常成为临床医生较为棘手的问题。我国于年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研讨会上将该类疾病正式更名为颞下颌关节紊乱病。临床分类分型包括：①咀嚼肌紊乱疾病；②关节结构紊乱疾病；③炎性疾病类；④骨关节病类。该分类相较国外有关TMD的分类方法，具备了简明清晰、系统全面的特点，且便于临床应用。颞下颌关节紊乱病的发展一般分为早、中、晚三个阶段，分别为功能变化阶段、结构变化阶段及关节器质性破坏阶段。随着疾病的发生发展，患者可表现出关节区的疼痛、弹响，关节绞锁、张口受限，颌面部肌肉的痉挛、疼痛，髁突的吸收等症状，进而导致颜面形态的变化，影响颜面美观。同时由于口面部及头部的疼痛等症状导致患者的焦虑、抑郁及躯体症状，影响患者精神心理健康。自年《“健康中国”规划纲要》颁布以来，全民健康已经成为国家的重要医疗发展战略，在颞下颌关节紊乱病患者治疗中主要目标是平衡稳定的关节、肌肉和咬合关系，实现较为理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。随着目前社会经济的快速发展，人们对美的追求也越来越高，因此颜面美观已成为牙科治疗中非常重要的指标之一。本文将针对临床常见颞下颌关节紊乱病的发生发展对颜面美观及身心健康的影响进行简要的概述。咀嚼肌紊乱疾病咀嚼肌紊乱疾病一般是颞下颌关节紊乱病发展的早期功能变化阶段，其双轴诊断标准DC-TMD将咀嚼肌紊乱类疾病分为咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛。患者通常主诉疼痛与咀嚼、吞咽以及说话等功能活动有关，有些患者可出现特定方向的放射性疼痛，如头部或颈肩部等。该阶段颞下颌关节的盘髁关系可能仍保持正常，X线及颞下颌关节磁共振成像（MRI）等辅助检查均较难发现明确的病理性变化。在早期的咀嚼肌紊乱病患者中，主要表现为咀嚼肌的酸胀、疼痛，下颌运动受限。患者常发生急性的咬合紊乱，主要是由于肌肉疼痛障碍引起下颌静息位置的改变，导致牙齿接触时咬合位置的改变，另外可伴有关节区的疼痛。当咀嚼肌紊乱持续较长时间时，临床上则表现为咀嚼肌的痉挛、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、紧咬牙等口腔副功能运动增加，出现较为严重的牙齿磨耗，面下三分之一高度降低，颌位发生显著变化。该类疾病是口面痛的主要类型之一，可不同程度地影响患者的咀嚼、吞咽、说话等口腔功能，同时可影响患者的心理健康，导致患者发生焦虑等心理问题。当咀嚼肌紊乱导致咀嚼肌的痉挛、肥大，可引起下颌角嚼肌附着区的明显增生，导致下颌角肥大；另外口腔副功能运动增加可引起咬合关系的变化，当患者发生明显的前牙磨耗时，前牙长、宽、高及其与邻牙的美学比例发生改变，影响牙齿的美观；同时上颌前牙的切缘磨耗会影响上前牙的暴露量，影响唇齿关系的协调（图1）；下颌前牙的重度磨耗在临床上也较为常见，常引起下颌前牙牙冠的暴露量明显降低，覆??加深，并可出现牙本质敏感甚至牙髓暴露；而当后牙发生严重磨耗时则引起面下三分之一高度降低，均会导致面部比例的不协调，影响面部美观；部分患者也可能出现髁突的吸收，导致升支高度降低，下颌骨发生后下旋转，导致面下三分之一高度增加及前牙区开??，严重影响患者的颜面美观及功能（图2）。图1患者女，29岁，上颌切牙磨耗明显，导致前牙美学比例失调；上下颌后牙严重磨耗（箭头所示），导致前牙覆??加深；临床表现为嚼肌及颞肌区的压痛，但关节区表现为正常盘髁关系图2患者女，27岁，夜磨牙习惯，嚼肌肥大，下颌角区嚼肌粗隆显著增生，嚼肌及颞肌痉挛、压痛，关节区表现为不可复性关节盘前移位及髁突吸收关节结构紊乱疾病盘髁关系异常关节盘的可复性前移位及不可复性前移位是盘髁关系异常中最常见的两种类型，在人群中发生率约为30%左右，多数患者无主诉症状，因此临床就诊率不高。可复性关节盘前移位大多只表现为开口及闭口过程中的弹响，多数患者并不伴随其他相关临床症状。但在可复性关节盘移位发生的初始阶段，患者常出现关节区疼痛、阶段性开口受限及咀嚼肌疼痛。当患者的可复性盘移位发生后，多数患者的相关疼痛等临床症状消失，只出现开口及闭口过程中的弹响。而在由可复性关节盘移位向不可复性关节盘移位发展的过程中，患者常出现关节盘绞锁症状，急性期表现为严重的张口受限及关节区剧烈疼痛。部分患者需进行相关治疗；另有部分患者可能经过自身的下颌运动或关节区的按摩，恢复正常的下颌运动，并且弹响消失，造成症状消失的假象。关节盘的内外侧移位可单独发生或者与关节盘前移位伴发，也可出现张闭口过程中的弹响及关节区或咀嚼肌的疼痛。关节盘后移位以及关节盘穿孔、破裂等临床发生率较低，在此不做讨论。如患者在关节盘移位发生的过程中出现关节盘绞锁、张口受限等情况，则会严重影响患者的咀嚼、进食等功能，且剧烈的疼痛常导致患者失眠、无法正常工作，严重影响患者的心理及健康状态。临床上关节盘的可复性前移位及不可复性前移位常导致下颌运动轨迹的异常，单侧的关节盘前移位常导致下颌运动偏向患侧，双侧的关节盘移位常由于两侧关节盘移位发生的时机与严重程度不一致，出现下颌运动的偏摆或者偏斜，引起口腔副功能增加，导致非正常的牙齿磨耗。髁突骨质退行性改变、髁突骨关节炎等骨关节病类问题是关节盘前移位患者中最常发生的问题。可复性关节盘前移位患者中出现髁突骨质退行性改变的病例较少，但在双侧的不可复移位成人患者中，髁突退行性改变发生率较高，患者常发生髁突的吸收，升支高度变短，引起前牙区开??，且随着髁突吸收的发展，患者常主诉前牙开??呈现渐进性地加重；单侧不可复性关节盘移位中则常出现髁突的吸收，出现下颌升支的变短，导致下颌偏斜（图3）。部分生长发育期患者则可能因不可复性的关节盘前移位引起单侧或者双侧髁突的发育不足，导致前牙开??、下颌后缩或者面部偏斜。关节盘的内外侧移位也会对颜面部的美观有一定的影响，可造成患者面部的暂时性或永久性偏斜。图3患者女，15岁，右侧不可复性关节盘前移位，左侧正常盘髁关系；颏部右偏3mm，右侧磨牙完全远中，左侧磨牙关系中性，下颌中线右偏3mm关节动度异常关节动度减小由于炎症或外伤因素激发的关节韧带纤维化、髁突粘连甚至关节强直等均会直接影响患者的张口度，影响患者的进食及咀嚼功能，从而影响消化。髁突的粘连或强直如发生在幼年或者生长发育期，则会严重影响髁突的发育，导致下颌升支高度的严重不足、小下颌畸形或者前牙开，严重影响患者的颜面美观及口腔功能；且由于面部美观的异常一般较为严重，患者常出现抑郁等心理问题。关节动度过大开口度过大或者颞下颌关节习惯性脱位是由于关节周围韧带的松弛或者开颌肌群的运动过度，如出现急性的颞下颌关节脱位，则导致患者的剧烈疼痛，无法闭口，医院行颞下颌关节复位术；如果已出现习惯性脱位，则常需患者在大笑、打哈欠等情况下用手进行辅助，防止下颌脱位，影响患者的日常生活。炎性疾病类关节内无菌性炎症包括滑膜炎可引起关节上下腔内积液，引起关节区的疼痛，颌位也可能发生一定的变化，影响患者的健康。骨关节病类退行性骨质改变临床上，髁突退行性骨质改变一般表现为关节软骨和关节盘的形态变化和磨损，关节软骨下层骨质出现增厚或发生改建。髁突退行性骨质改变常与不可复性关节盘移位存在一定的相关性，患者一般曾经历关节弹响、摩擦音或下颌功能运动疼痛。骨关节炎颞下颌关节骨关节炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨质改变较为严重的一种，表现为一定程度的炎性反应、关节软骨的破坏及髁突软骨下骨的吸收。骨关节炎可能是关节盘移位、关节退行性变等多种关节疾病的最终常见发展结局，但目前文献报道并不存在必然性。特发性髁突吸收特发性髁突吸收（Idiopathiccondylarresorption,ICR）也称进展性髁突吸收（Progressivecondylarresorption，PCR），是一种病因及发病机制均不清楚、多发于青年女性的一种渐进性的髁突吸收性疾病，人群中发病率约为2%。患者常常表现为进行性髁突骨质吸收，下颌升支高度显著性降低，导致下颌发生顺时针方向旋转，??平面角及下颌平面角变大，造成后牙早接触、前牙开??、下颌后缩并最终导致严重的骨性Ⅱ类开??。其他髁突骨关节病变类风湿性髁突骨关节炎、髁突骨坏死等髁突骨关节相关性疾病发病率较低，且常和全身性的骨关节病或系统性疾病有关，在此不做赘述。以上几种常见的骨关节病随着病程的发生发展，初期主要表现为关节区的疼痛及弹响、摩擦音或破碎音等症状，颌位关系变化相对较小，主要会对患者的日常生活造成一定困扰，对面部美观的影响相对较小。但随着疾病的进一步发展，髁突发展为明显的骨关节炎或者出现特发性髁突吸收时，一般患者的关节区弹响可能变得不甚明显，但主要出现下颌骨形态学的变化，并引起患者的前牙开??、下颌后缩，有些患者仅有个别后牙接触，咀嚼、语音等口腔功能受到严重影响。同时该类患者常出现面部形态的严重破坏，正面观可见面下三分之一高度显著增高，侧面观呈典型骨性Ⅱ类下颌后缩特征，严重影响面部美观（图4）。且因患者的病程进展速度快，患者心理的准备不足，患者常出现严重的焦虑及体象认知障碍等心理问题，可能会对关节的状态有一定的负反馈作用，导致髁突的进一步吸收，使面部畸形进一步加重。图4患者女，22岁，双侧进展性髁突吸收，锥形束CT（CBCT）重建显示双侧严重髁突吸收、变平，下颌升支高度变短；临床表现为渐进性前牙区开，下颌骨后下旋转，面下1/3高度增加；关节MRI显示双侧不可复性旋外前移某些原发性颞下颌关节疾病包括先天发育异常、髁突骨折、肿瘤等均会严重影响颌面部的生长发育，对颜面美观、口腔功能及心理状态造成严重影响，该类疾病主要属于口腔外科范畴，本文在此不做赘述。颞下颌关节紊乱病的治疗目前TMD尚缺乏特效的治疗手段，常用的治疗方法总结如下。药物治疗常用的药物有止痛药、肌松药等。物理治疗主要包括全身的放松及局部的理疗、热敷等治疗，可以缓解部分咀嚼肌或者关节的疼痛症状。保守的咬合治疗??板、调??、结合正畸及修复治疗等保守的咬合治疗是较为常用的治疗方法，可以对部分患者起到缓解咀嚼肌紊乱症状、改善髁突在关节窝内的位置、恢复部分早期的可复性关节盘移位、重建咬合平衡等目的。可复性关节盘移位/不可复性关节盘移位的保守治疗医院傅开元教授，上海交通医院蔡斌教授等通过研究证明部分可复性关节盘移位可通过前伸??板或者手法复位的方式恢复正常的盘髁关系。如关节盘已发生不可复性关节盘移位，在急性期通过前伸??板或者手法复位的方式仍可以解决部分患者的关节绞锁症状、并可治疗部分不可复性关节盘移位。可复性关节盘移位/不可复性关节盘移位的微创手术治疗当关节盘移位无法复位同时伴发髁突退行性改变或者髁突吸收时，尤其在青春期患者中，髁突的生长发育仍未完成，此阶段发生可复性关节盘移位/不可复性关节盘移位可能导致严重的双侧或者单侧髁突发育不足，引起严重的下颌后缩或偏??。该类患者可以通过关节镜的复位手术恢复关节盘的位置，促进髁突的生长。上海交通大学医医院杨驰教授研究显示应用杨氏关节盘复位术复位早期移位的关节盘，可以促进髁突重建或者恢复髁突正常生长发育。正颌/关节外科治疗如髁突发生特发性髁突吸收或者严重的骨关节炎或髁突吸收，导致严重的下颌后缩或者前牙开??，则可能需要正颌外科或关节外科进行正畸正颌联合治疗或者颞下颌关节的置换。心理评估及治疗焦虑、抑郁或者躯体症状等心理问题是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科医生的心理评估及治疗。神经内科的检查诊断及治疗当患者出现病因不明的口面部疼痛时，则需要联合神经内科对口面部疼痛的发病原因进行鉴别诊断，进而进行相应治疗。其它治疗尚有一些如关节腔的清洗、受累肌肉的局部注射、针灸等方法也被部分学者用于TMD的治疗中。总结综上所述，常见的颞下颌关节紊乱病在发生、发展过程中，无论是咀嚼肌紊乱、关节结构异常还是进一步发展为严重的髁突吸收或者骨关节病，每个过程都可能对患者的身心健康及颜面美观造成一定影响。因此颞下颌关节紊乱病常需要通过关节科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修复科、正颌外科、康复科、中医科、神经内科、精神科等多学科联合诊疗，才能获得较为理想的临床治疗效果，实现颜面美观、口腔功能及身心健康的总体目标。
审稿专家简介
房兵教授房兵，教授，博士生导师，主任医师。上海交通大学医医院口腔正畸科主任。国际牙医学院院士（FICD）；美国Angle口腔正畸协会专委会理事；英国爱丁堡皇家外科学院院士（Fellowship）及口腔正畸国际考官；中华口腔医学会口腔正畸专委会副主任委员；中华口腔医学会口腔美学专委会副主任委员；中国整形美容协会口腔整形美容分会副会长。
作者简介
赵宁副主任医师
赵宁，博士，现就职于上海交通大学医医院口腔正畸科，副主任医师。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会委员，中华口腔医学会口腔美学专业委员会青年委员，中华口腔医学会口腔美学专业委员会首届青年讲师，上海市口腔医学会口腔正畸专业委员会委员，英国爱丁堡皇家外科学院正畸专科认证医师。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~05版
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（本期编辑：CMT小米）
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