北京儿童手足癣医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8604561.html年7月，美国《麻醉与镇痛》杂志刊登一项共识声明，就围术期神经肌肉监测的临床规范使用，提出了数项建议。该共识声明并非由某一学会发布，而是一群热衷并深入研究围术期神经肌肉监测、神经肌肉阻滞药（NMBDs）使用的专家推出。
该共识声明基于一系列研究报告，如临床麻醉中常规神经肌肉监测的比例低，麻醉从业人员对肌松残余作用的高发生率（40％~60％）及其相关并发症缺乏认识。此外，临床上也存在一些处理围术期神经肌肉阻滞（NMB）的不安全做法。例如，使用外周神经刺激器（PNS）通过视觉或触觉手段主观评估NMB是不可靠的，也无法持续监测肌松残余。部分临床常用的判断和测试方法，如抬头5秒、手握力或潮气量评价，并不能检测出所有的肌松残留。例如，当四个成串刺激比值（TOFR）0.7时（不代表肌松足够恢复），70％的患者可以抬头保持5秒。换言之，专家组认为采用患者临床表现和对TOFR的主观评价，来判断NMB恢复水平的做法应予以摒弃。
国外有研究表明，一项研究结论最终进入临床实践可能需要长达17年时间，制定本共识声明也是希望通过广泛的教育与培训，缩短从PNS到常规使用客观监测的过渡时间。总之，本共识声明的主要目的如下：①为定量评估神经肌肉阻滞（NMB）监测提供理论基础和科学依据；②提供一套NMB定量监测标准的建议；③指明教育目标；④提出培训建议，确保进行合适的神经肌肉监测和管理。
“麻海新知”译介并解读本项共识声明，以期提供他山之石之效，并与读者一起研读学习。
共识声明的主要建议内容
1、每当使用非去极化NMBDs，均应使用定量（客观）NMB监测：
a.定量监测的定义：客观实时监测患者四个成串刺激比值（TOFR）。NMB的定量和定性评估的差异在于，它们是否能客观测量TOFR。使用外周神经刺激器（PNS）的定性（主观）评估，取决于麻醉科医师通过视觉或触觉手段估计四个成串刺激（TOF）后肌肉收缩的强度，容易产生错误。
b.专家组意识到，用定量监测设备取代传统PNS设备需要时间和教育。在此过渡期间，任何使用NMBDs的患者都必须使用PNS。
2、NMB的主观评估或临床判断不能准确预测神经肌肉的满意恢复，对肌松残余作用的预测不敏感，故应放弃使用而支持客观监测：
a.TOFR恢复到0.40后，临床医师就无法通过（主观上）触觉或视觉观察到肌松作用的存在。实际上，患者仍存在微弱或最小程度的NMB（表1），而临床医师可能认为神经肌肉功能已经完全恢复（即TOFR≥0.9）。
b.患者麻醉苏醒和气管拔管后，未检测到的微弱NMB（表1）可能导致气道梗阻或肺部并发症。
c.临床试验（如抬头5秒或持续握手）和临床表现（例如存在自主呼吸）并不能保证NMB的完全恢复，不应再将其作为神经肌肉功能充分恢复的唯一决定因素（表2）。
3、专业组织应制定实践标准和指南，详细说明如何优化监测并实施NMBDs的围手术期管理。
4、描述NMB程度的名词应该标准化。该共识基于定量NMB监测标准提供了完全、深度、中度、微弱和最小NMB的相关定义（表1）。
神经肌肉监测
尽管既往共识一致认为，使用非去极化NMBDs时都应监测神经肌肉功能，但该标准远未普及。本项共识声明中，名词“监测仪”仅限于那些能够实时测量、分析和显示TOFR的设备（表1）。值得注意的是，必须将监测仪与PNS区分。PNS仅提供神经刺激而不测量诱发的肌肉反应，这些设备应被称为“定性装置”。麻醉科医师是对肌肉反应强度进行主观评估的监测人员。
围手术期进行神经肌肉监测有诸多益处。例如，麻醉诱导时TOF计数（TOFC）=0意味着可以进行喉镜检查和气管插管，有助于降低声带损伤的发生率。术中监测可提供最佳手术条件，指导NMBDs使用，判断药物拮抗的时机。
TOFR≥0.90表明从NMB恢复并可进行气管拔管。NMB监测可降低肌松残余的发生率，降低术后气道和呼吸系统并发症的发生率。据估计，美国每年有多达11.2万例患者存在不良呼吸事件风险，这与未被发现的NMB有关。
对诸如“深度”或“中度”神经肌肉阻滞等术语的含义，既往并没有普遍的共识。NMB水平的推荐定义见表1。“微弱”和“最小”程度的神经肌肉阻滞应特别
