白癜风治好 http://m.39.net/pf/bdfyy/ 原创超医学界心血管频道收录于合集#心内病例20个
临床工作中，有的患者因胸痛、胸闷就诊，临床症状、体征以及辅助检查结果提示为心肌梗死，但是行冠状动脉造影检查却未发现有冠状动脉阻塞(管径狭窄≥50%的血管病变)，我们将这称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
其发病年龄较年轻，且预后情况不容乐观，应引起临床医生的重视，为了解该疾病，把病例分享给大家，我们一起来看看。
病例摘要
患者男，20岁，主因间断胸闷、胸痛1天，加重4.5小时入院。既往体健，有吸烟史。
入院查体：血压（BP）/85mmHg。神清，语利，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
完善心电图示：1.窦性心律；2.急性下壁、正后壁心肌梗死图形；3.ST-T改变（如图1-2）。
图1
图2
肌钙蛋白T：ng/L。
血液分析：白细胞11./L，中性粒细胞87.10%；心肌酶：乳酸脱氢酶.00IU/L，乳酸脱氢酶同工酶.00U/L，肌酸激酶IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）73.71IU/L，羟丁酸脱氢酶.90IU/L，肌红蛋白.70ng/mL。
心脏彩超：三尖瓣少量反流。
行急诊冠状动脉造影显示（如图3）。
图3
结合患者症状、体征及辅助检查结果示急性心肌梗死，但冠状动脉造影检查未发现有冠状动脉阻塞，最后诊断为MINOCA。
讨论
近年来随着对该疾病的认识加深，冠状动脉造影技术的普及、更敏感的心肌损伤标志物检测、大量的急性心肌梗死（AMI）临床研究系统的成熟，其发病率呈增长趋势，为11％～14％。
因此，应警惕冠状动脉没有明显狭窄不等于心脏没有问题，需要结合患者的症状考虑进一步的针对性检查，明确病因，从而采取相对应的治疗，减少主要心血管不良事件（MACE）的发生。
病因
MINOCA病因包括心外膜血管病因（冠状动脉斑块破裂、冠状动脉血栓形成、冠状动脉痉挛和自发性冠状动脉夹层）和微血管病因（冠状动脉栓塞、冠状动脉微血管功能障碍和微循环痉挛）。
诊断
年ESC颁布的第4版全球心肌梗死定义中明确规定MINOCA诊断标准[1]：
符合AMI的诊断标准，即肌钙蛋白升高超过99%上限，且伴有以下至少1项。①急性心肌缺血的症状；②新的缺血性心电图变化；③病理性Q波；④影像学显示存活心肌丢失或新发节段性室壁运动减弱；⑤冠状动脉造影（CAG）等腔内影像学或尸检证实的冠状动脉内血栓。
冠状动脉无明显狭窄（正常或狭窄＜50%）。
除外引起心肌酶升高的其他疾病，如心肌炎和肺栓塞等。
AHA提出的MINOCA诊断标准[2]：
急性心肌梗死（修改自《第四版心肌梗死全球定义》指定的标准）时，肌钙蛋白动态演变且至少１次＞参考值上限99个百分位，且明确的至少有一种如下梗死临床证据：ａ心肌缺血症状；ｂ新发的缺血性心电图改变；ｃ出现病理性Ｑ波；ｄ经过影像学检查证实的缺血原因导致存活心肌减少或新发室壁运动异常；ｅ造影或尸检证实存在冠状动脉内血栓。
造影证实冠状动脉呈非阻塞性病变，定义为造影显示主要心外膜血管无阻塞性病变（即无任何一条主要冠状动脉狭窄＞50％）包括如下几类患者，即ａ正常冠状动脉（造影未见狭窄）；ｂ轻微冠状动脉管腔不规则（造影可见狭窄＜30％）；ｃ中等程度的冠状动脉粥样硬化病变（30％＜狭窄＜50％）。③对于目前的病情没有其他可替代的诊断，可替代的诊断包括但不限于例如脓*血症、肺血栓栓塞症或心肌炎等非缺血性病因。
图4
治疗
MINOCA是一组异质性疾病，需要给予患者个体化治疗。AHA发布关于MINOCA的科学声明，指出应根据MINOCA患者的不同病因进行危险分层，并选择最优化的个体化治疗方案[2]。
对于存在斑块破裂的MINOCA患者，建议采用与MI-CAD相同的治疗方案，规范双联抗血小板治疗1年；
对于有疑似斑块破裂的MINOCA患者，建议终生接受单一抗血小板治疗；
若患者仅有轻度动脉粥样硬化，应使用他汀类药物；
由冠状动脉痉挛导致的MINOCA，推荐使用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物治疗；
冠状动脉夹层引起的MINOCA通常伴有腔内并发症，且大多数夹层与动脉粥样硬化无关，不推荐常规使用他汀类药物治疗，应根据夹层的位置和血管的具体情况进行治疗，如果没有明显的血流阻塞，一般建议保守治疗。
除了以上的常规药物治疗之外，生活方式的改善、心理情绪的健康对于MINOCA患者的预后也起到不可忽视的作用。
总结
MINOCA是一种复杂的、病因各异的临床综合征，预后情况不容乐观，因此寻找病因及针对性的制定治疗方案以改善患者的预后显得尤为重要。
因此，应该引起临床医生对该部分患者的重视，开展更多不同病因MINOCA患者的诊疗方案及预后比较的研究，为改善患者预后提供一定的帮助。
参考文献：
[1]AgewallS,BeltrameJF,ReynoldsHR,etal.ESCworkinggrouppositionpaperonmyocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries[J].EurHeartJ,,38(3):-.
[2]Tamis-HollandJE,JneidH,ReynoldsHR,etal.ContemporaryDiagnosisandManagementofPatientsWithMyocardialInfarctionintheAbsenceofObstructiveCoronaryArteryDisease:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation[J].Apr30;(18):e-e.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：超
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍章丽
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