他汀类降脂药是一类临床上应用非常广泛的药物，对冠心病、缺血性脑血管病等动脉粥样硬化类疾病具有重要治疗作用，且能够改善预后，预防疾病复发。在《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》发布后强调了他汀类在降低心血管疾病发病率和死亡率中的重要作用。近年来，他汀类药物的安全性越来越受到人们的重视。
他汀类药物相关肌病(以下简称他汀肌病)是他汀类药物引起的骨骼肌不良反应，患者可以表现为肌肉疼痛、无力，可伴随肌酸激酶(CK)升高，严重时可出现横纹肌溶解及肾功能衰竭¨引。在研究发现亚洲人中发现服用他汀类肌病发生率高达了50%，那么如果吃了他汀类药物出现了肌病我们是吃还是不吃呢？本文从肌病分型来评估是否继续使用他汀及如何调整。
01他汀类药物会引起哪些不良反应？他汀肌病表现什么样？
他汀类药物总的来说耐受性很好。但临床中也可见轻度转氨酶升高，皮疹、肌痛、头痛、胸痛、恶心、呕吐、腹泻、疲乏等等不良反应。其中最重要的也是临床最先认识到的不良反应是其肌肉*性。他汀肌病依据其发病机制分为两类：一类为中*性肌肉病，患者在停药后症状逐渐好转，CK也恢复正常；另一类是伴随抗体产生的坏死性肌肉病，停药后不能出现症状的好转，有研究把此类免疫相关的他汀肌病归于免疫性坏死性肌肉病，将其提高到和多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎并列的程度。他汀类药物可引起肌细胞损伤，肌细胞损伤可肌酸激酶可释放进入血液,重度肌肉损害时肌酸激酶可上升到单位／L。
他汀类药物可引起肌肉相关症状（常见）——大腿、臀部、小腿或背部等肌肉出现不适、无力、疼痛、压痛、僵硬或痉挛等。
他汀类药物可引起引起肌病（少见）——不仅出现了肌肉症状，而且肌酸激酶≥10×正常值上限（ULN）。
他汀类药物罕见引起横纹肌溶解综合征（罕见）——非常高的肌酸激酶水平，合并肌红蛋白血症和/或肌红蛋白尿，可致肾衰竭、死亡，发生率。
他汀引起的肌病根据严重程度分型如下：
02他汀类不良反应与化学结构的关系
常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。他汀类药物具有相同的活性基团：3，5-二羟基庚酸或3，5-二羟基庚烯酸。除能抑制胆固醇合成外，均具有一定的肝*性和肌*性。因为每一种他汀有不同的结构，所以每一种他汀的不良反应发生率也有所区别。
例如：阿托伐他汀：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。瑞舒伐他汀：肌酐清除率30ml/min的患者禁用。瑞舒伐他汀发生肾*性可能与化学结构中的磺酰胺基团有关。
03他汀类不良反应与药代动力学特征的关系
他汀类药物的达峰时间、半衰期和食物对胃肠道吸收的影响，主要决定他汀类药物服药时间。他汀类的药物代谢酶，主要决定了他汀与其他药物之间的相互作用。据分析，如果避免相互作用，可减少50%以上的肌*性发生率。
04引起肌病后是否继续使用他汀？如何调整用药方案?
当服用某一种他汀出现肌病时，首先应进行因果判断，排除药物之间的相互作用等。由美国心脏协会，心脏学会、及美国心肺血液研究所联合制订的安全使用他汀指南建议所有开始接受他汀治疗的患者及时报告肌肉不适或无力及褐色尿，并应进一步检测CK。该指南旨在最小化和处理他汀相关的不良反应。
尽管他汀类药物可以引起一些不良反应，但他汀的调脂疗法及调脂外作用得到了医学界的广泛认同。尽管既往研究表明肌病的总体发生率较低，但所有他汀类都可能导致横纹肌溶解。还需要注意，他汀发生肌病的风险和联合用药有关，这些药物包括红霉素、酮康唑、抗HIV药利托那韦、环保素类、维拉帕米、胺碘酮、华法令、氟西汀、安定、西咪替丁、葡萄柚汁。此外，他汀类与降血脂贝特类联合使用也会增加肌病风险。
当确认肌病与他汀有关后，可选化学结构差异较大的另一种他汀；也可尝试将他汀剂量减半，或每周服用2~3次长效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；若服用小剂量的他汀，LDL-C不能达标时，可加用依折麦布。据报道，对于合并低血清维生素D的患者，适当补充维生素D可能改善或缓解他汀相关性肌肉不良反应。
他汀对于心血管疾病的一级、二级预防起着非常重要的作用，患者不能冒然自行停用他汀，应该根据临床医生及药师的综合评估结果进行用药方案的调整和优化。因此，应该根据肌病的分型选择是否继续使用他汀类药物。（如下图）。
总结：横纹肌溶解和肌无力是最严重的不良反应，横纹肌溶解会引起急性肾损伤和血钾异常短时间危及生命，因此需要立即停药。肌痛是最常见的不良反应，如需继续他汀治疗，可通过降低剂量或者更换他汀来缓解或者消除症状症状。
文献及图片来源：医学界神经病学频道、图片
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赵华，神经病学硕士，副主任医师，科室治疗组长，从医近20年，曾于医院神经内科、医院神经病理科研修学习。在神经肌肉病理活检、诊断及脑卒中、神经系统感染、脱髓鞘疾病、帕金森病诊治方面拥有丰富的临床经验，擅长神经肌肉疾病如重症肌无力、炎性肌病、周围神经病等的诊治。参与并完成多项临床药品试验项目及国家人事部和大连市科委资助课题，发表高水平研究论文20余篇，获辽宁省科技进步三等奖及大连市科技进步二等奖，在医教研方面均为学科骨干力量。
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