神经肌病的特殊体征
尊敬的各位同道，大家晚上好!今天的微课由我来抛砖引玉，给大家简单介绍一些神经肌病的特殊体征。
作为临床医生，我们对体征这个概念的把握，始自于本科时候的诊断学。但是我不太清楚到底有多少临床医生真正体会到体征在整个临床思维和诊断体系当中的价值。也许有的临床医生说，现在有这么高级的检查、这么复杂的手段，以前传统的临床的基本功，包括对体征的认识和判定已经不重要了，因为体征有一个大家觉得非常不靠谱的特点，就是没有绝对的特异性。但是反过来讲，我们扪心自问，在临床诊断当中到底有多少检查是有绝对特异性。
我们通过这张PPT可以看到体征在整个病人呈现出来的profile(简况)当中，它的地位和价值到底怎么样。
病理生理是一个疾病的底层规律，也就是我们叫“自变量”，会在病人身上通过不同的维度或者角度呈现出不同的表现，比如会以症状的形式表现为病人的主诉;会以特殊身体的变化表现为体征;会在血液或者某些体液方面表现出生物标记的改变;通过影像学的检查可能会发现结构的异常;而电生理和病理这些维度也会呈现出可能相应异常的表现。
所以在这个结构图当中的症状、体征、生物标记、影像、电生理、病理等都是“因变量”，都会随着病理生理的改变而改变，所以具有时间性。体征，顾名思义，就是医生在检查病人身体的时候所发现的异常变化。这个可以通过医生的学习、观察来认识和解读。那么一些特殊的体征，临床医生根据所学过的病理生理或者解剖知识可以产生对疾病诊断的假设。由此，拓展诊断思维，动用更多的线索和证据来证明对病理生理的假设或者还原，从而形成最终的临床诊断。
大家请看右下角的这个图，分布在不同维度的这些线索，由于你观察的切入点不一样，所以你看到的东西也不一样。这样一个不规则的一个立方体在X、Y、Z三个维度上面，你所看见的平面投射是完全不同的。所以，我们从症状或者体征，或者影像，或者电生理的不同切入点在了解疾病的时候，所看到的东西是会有差别的，但是我们必须要去训练整合能力，把他们通过底层的病理生理串在一起能够互相佐证，自圆其说，这个是一个临床医生需要训练的基本功。
通俗一点来说，体征作为病理生理所投射的一个维度，它可能是诊断疾病的仪表盘。我们开过车的都知道在车的仪表盘上面有很多的标志，当这些标志被点亮的时候，能够帮助我们迅速判断车出了什么状况。其实体征也有这样的作用，它可能帮助我们快速建立诊断的方向。所以认识和识别体征非常重要。
作为病理生理投射的一个维度，体征和其他各个维度的线索之间是具有关联性的，比如体征和症状之间会有关联，体征可以提示某个结构可能存在的病理的改变，这个通过影像学可以发现。另外，通过某些体征可以提示电生理的改变，也可以提示某些生物标记可能会有变化，所以体征基于病理生理和其他很多的维度之间是有相互关联的。我们临床医生所开展的临床研究，在很多情况下就是看这些不同维度之间的相关性。
下面我们分别举一些例子，来看神经肌病当中的特殊体征到底有什么价值。
腓肠肌肥大
腓肠肌肥大是我们在神经肌病临床病人当中经常会碰到的一个体征，正如这张照片所示，患者双小腿的腓肠肌是明显肥大，那么腓肠肌的肥大在病因的提示方面到底会有什么价值呢?可以看到右边这个结构图，如果是一个病理性的腓肠肌肥大，它所对应的病因至少有三大类：是遗传性肌病、获得性肌病和S1神经根病变。
而在遗传性肌病当中，又可以分为几大类:一是dystrophinopathy，即假肥大型肌营养不良症，包括杜氏和贝克肌营养不良症;另外还有一大类是肢带型肌营养不良(LGMD)，其中有很多亚型，都有相应的病例报道，比如说LGMD2A、2C-2F，还有2I、2L和2G。离子通道病包括氯离子通道病和钠离子通道病，还有强直性肌营养不良症。另外一大类是代谢性肌病，主要是糖原累积病2型和糖原累积病3型。而在获得性肌病方面，有病例报道的主要是炎性肌病、甲减性肌病、淀粉样变性肌病和感染性的肌炎，比如说旋毛虫感染造成的寄生虫性的肌炎可以出现腓肠肌明显的一个肥大。另外就是S1神经根病变所造成的腓肠肌肥大。
这个时候有人会问，你讲这么多的病因，不是说明腓肠肌肥大这个体征没什么诊断价值了吗?因为他没有特异性。是的，腓肠肌肥大，它所对应的原因很多，但是当你了解这些原因以后，其实已经帮助你在鉴别诊断方面缩小了范围，这个时候你只要再搭上其他的线索，就可以更快或者说更加准确的缩小鉴别诊断的范围。比如说这个患者是一个7岁男孩子，而肌酸激酶非常高，超过1万以上，那么再加上腓肠肌肥大这样一个体征，其实你的临床诊断已经非常清晰了，他就是一个假肥大型肌营养不良症。
对体征的把握，有的时候甚至可以帮助我们修正基因诊断，比如这个真实事件的病例。请先看我的病历记录，这个患者是一个男性青年，他有双下肢无力，CK到左右，查体可以看到双侧腓肠肌有明显的肥大。这个时候我的医嘱是按Becker型肌营养不良症进行dystrophin基因检测。但是基因公司直接给他做了一个二代测序,检测结果没有发现和疾病相关的致病性变异。我看到结果以后，立刻和基因公司进行沟通。我说这个患者为什么不做MLPA?他们给我的回答是:做了二代测序以后，可以通过二代测序的分析来发现大片段的缺失。他们没有发现这样的异常，所以就没有报。但是由于腓肠肌的肥大，这一明显的体征存在，我依然坚持假肥大型肌营养不良症的临床诊断，所以请他们重新做MLPA的检测。大家可以看到我
