膝关节常见疾病科普膝骨关节炎的诊断与 [复制链接]

膝骨关节炎

诊断与阶梯化治疗

膝骨关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是骨科临床常见病、多发病，多见于中老年人群，临床主要以膝关节疼痛、活动受限为主要表现，严重者甚至会造成膝关节畸形，严重降低患者的生活质量，给患者带来极大的痛苦，同时还增加了家庭护理难度及经济负担。流行病学研究显示，骨关节炎是最常见的关节疾病，在世界范围内，60岁以上人群中，10%的男性和18的女性受其影响，其中KOA占大部分比例，随着我国社会老龄化日趋明显，中老年人群呈持续增长趋势，KOA的发病率也将逐年上升，已成为老年人功能性致残的主要疾病之一。

诊断

问题一：如何判断自己是不是膝骨关节炎呢？

诊断OA主要根据患者的临床症状、体征、影像学检查，目前仍采用美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)年修订的诊断标准

（一）临床诊断标准（满足以下1+2+3+4，或1+2+5，或1+4+5即可做出膝骨关节病诊断）

1.前个月大多时间有膝痛

2.有骨摩擦音

3.晨僵时间＜30分钟

4.年龄＞38岁

5.有骨性膨大

（二）临床+实验室+反射学诊断标准（满足1+2，或1+3+5+6，1+4+5+6即可做出膝骨关节炎诊断）

1.前个月大多时间有膝痛

2.骨赘形成

3.关节液检查符合骨关节炎

4.年龄＜40岁

5.晨僵时间＜30分钟

6.有骨摩擦音

影像学分级标准

问题二：评价关节炎的最直观最常用的就是膝关节DR。如何通过X光片，如何判断自己的关节炎到了何种程度呢？

评价OA最常用的影像学检查为X线平片，其多表现为骨赘形成和关节间隙狭窄;其次是MRI，表现为软骨缺损、骨髓水肿、关节积液等。OA的影像学分级评分系统有多种，但是Kellgren-Lawrence分级评分系统是最为广泛采用的方法，可应用于膝关节、髋关节及手部关节等，具体如下/p>

0级片上完全正常，没有关节间隙的狭窄，没有反应性的骨变化;

Ⅰ级:有可疑的关节间隙狭窄现象，有可能出现骨赘，但较轻微;

Ⅱ级片上明确出现小的骨赘及可能的关节间隙狭窄;

Ⅲ级:是具有大量中等程度的骨赘，明确的关节间隙狭窄，有些软骨下骨硬化，并可能出现关节骨性畸形;

Ⅳ级:出现大量大的骨赘，严重的关节间隙狭窄，明显的软骨下骨硬化，并出现明显的关节骨性畸形。

IV级膝关节炎侧位片，可见膝关节间隙变窄，大量骨赘、游离体出现

膝骨关节炎分期

1.初期

偶发膝关节疼痛，可正常进行日常活动，无膝关节肿胀，无明显畸形(或原有畸形)。X线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。K-L分级Ⅰ级。

2.早期

经常出现膝关节疼痛，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限，偶发肿胀，无明显畸形(或原有畸形)。X线片显示关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。K-L分级Ⅱ级。

3.中期

经常出现膝关节严重疼痛，日常活动因为疼痛而受限，复发性膝关节肿胀，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形。X线片显示明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。K-L分级Ⅲ级。

4.晚期

膝关节疼痛非常严重，日常活动严重受限，可能经常出现膝关节肿胀，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形。X线片显示严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。K-L分级Ⅳ级。

了解膝骨关节炎诊断、分级可点击此链接：膝骨关节炎专题——诊断与分期

膝骨关节炎分期（点击查看大图）

膝骨关节炎阶梯治疗

参阅《骨关节炎诊疗指南》(年版)OA治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次。因此，本共识确定KOA的阶梯治疗分为相应的4级阶梯。

阶梯化治疗示意（点击查看大图）

1.KOA初期

以基础治疗为主,药物治疗为辅。以基层医疗机构和下级医师为治疗主体。上级医师和医疗机构帮助明确诊断后、宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗,并加以指导。

2.KOA早期

以药物治疗为主,辅以基础治疗。以基层医疗机构和下级医师为治疗主体。上级医师和医疗机构帮助明确诊断后、宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗,并加以指导。

3.KOA中期

以修复性治疗为主,辅以基础治疗和药物治疗。以符合条件的中高级医疗机构和医师为治疗主体。手术治疗后、宜择期转诊给下级医师和医疗机构继续康复治疗,并加以指导。

4.KOA晚期

以重建治疗为主,辅以基础治疗和药物治疗。以符合条件的高级医疗机构和医师为治疗主体。手术治疗后、宜择期转诊给下级医师和医疗机构继续康复治疗,并加以指导。

基础治疗

KOA的基础治疗包括预防保健和治疗康复两个方面，它由对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导。

(1)患者教育

1.充分认识到患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键

2.使患者了解KOA的发生发展过程，充分阐释绝大多数KOA现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担

3.家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用

4.了解所用药品的用法和不良反应，在医生指导下规范用药，切勿自行任意改变。

(2)运动和生活指导

1.告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势(长久站立、跪位和蹲位等)。

2.肥胖者应减轻体质量:超重会增加关节负担,应保持标准体质量

3.保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等;避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗。

4.发作期减轻受累关节的负荷,可使用手杖、助步器等协助活动

(3)科学合理的关节肌肉锻炼

1.有氧运动:步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能

2.适度进行太极拳、八段锦运动

3.膝关节在非负重状态下做屈伸活动,以保持关节活动度

4.进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性,如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

(4)中医和物理治疗

1.急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主

2.中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等。应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害,要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险,例如感染。

浮针治疗膝骨关节炎

药物治疗

(1)局部外用药物治疗

由于外用药物主要集中作用于局部,吸收入血运较少,药物的全身性*副作用相对较轻。建议早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者,先选择局部外用药物治疗(如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等)。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。

(2)口服药物

1.NSAIDs类药物是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物,建议首选选择性COX-2抑制剂,相对而言其胃肠道的副作用小,如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。

2.缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物,如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

3.阿片类镇痛药物,包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药;对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者,单独使用或联合使用阿片类镇痛药,但应注意其不良反应及成瘾性。

4.抗焦虑药,可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变,不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态,还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能,尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物,如合用多塞平与阿米替林,或者单独使用乐瑞卡等。但应用时需注意药物不良反应

5.中成药，部分重要中药可通过各种途径改善关节功能、减轻疼痛，但其具体机制仍需高等级证据研究。

(3)静脉输入药物

限于医疗机构内使用。具有起效快、调整剂量方便,用于不便口服药物的患者,多用于围手术期。常用的有NSAIDs类药物(如帕瑞昔布钠)、氟比洛芬酯、阿片类药物等。

(4)关节腔内注射药物/p>

常用的注射药物玻璃酸钠等,可有效缓解疼痛,改善关节功能。但该方法是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。

修复性治疗

(1)关节镜清理术:关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者,通过关节镜游离体清理、半月板成型等,能减轻部分早中期患者的症状。改善膝关节腔内微环境一定程度上有助于膝关节自我修复。对已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者,单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。

(2)关节软骨修复术及生物治疗:采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复KOA病损的透明软骨，其疗效尚需进一步研究探索。

(3)膝关节周围截骨术：适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者，包括胫骨结节截骨(纠正髌股关节轨迹不良)、股骨髁上截骨(股骨侧力线不良，多为膝外翻)、胫骨高位截骨(胫骨力线不良，多为膝内翻)。选择股骨、胫骨或腓骨截骨术,开放截骨或闭合截骨,要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折能否愈合等因素进行个体化选择。

胫骨高位截骨术示意图

重建治疗

(1)膝关节部分置换术：膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。包括1)单髁置换术,适用于单个胫股关节骨关节炎;(2)髌股关节置换术,适用于髌股关节炎。

(2)人工膝关节置换术:适用于严重的膝关节多间室骨关节炎,尤其伴有各种严重畸形时,其绝大多数远期疗效满意。全膝关节置换术后20年以上假体生存率超过90%。可作为KOA晚期的终极有效治疗方法。

(3)极少数KOA晚期患者由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时,不适宜进行重建治疗,而可以选择膝关节融合术甚至截肢术。

重建性治疗——关节置换手术示意模型（左边为单髁置换、右边为全膝关节置换）

特殊膝骨关节炎

特殊表现KOA患者

(1)对于影像学显示为严重KOA,而患者主观疼痛不明显者,根据患者意愿和要求,可以由符合条件医师选择修复性治疗或者重建治疗,也可在上级医师的指导下、由下级医师和医疗机构进行基础治疗或者药物治疗,必要时转回再进行重建治疗。

(2)单纯髌股关节炎即髌股关节的退化,也是导致膝关节功能障碍的重要原因,其发病机制主要包括生物学及力学因素。目前对髌股关节炎严重程度仍缺乏有效分级,但其治疗仍应根据病情的严重程度行阶梯治疗。早期以保守治疗为主,并辅以非甾体类抗炎药及镇痛药以减轻症状。对于慢性期的患者应积极进行膝关节周围肌肉锻炼增强膝关节稳定性。疼痛程度较重且经保守治疗无效时可考虑手术治疗,如关节镜下清理术、外侧支持带松解术、内侧髌股韧带重建、胫骨结节转移术等。重度患者可考虑髌股关节置换术或全膝置换术。

膝骨关节炎阶梯化治疗总示意图

参考：骨关节炎的退变进程及其诊断分期-刘康妍-《中华关节外科杂志》；《实用骨科学》；《骨关节炎诊疗指南(版)》，中华骨科杂志

温馨提示：膝骨关节炎是老年人的常见病，如有上述相医院就诊，及时治疗

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